ÚDZS: Poisťovňa si pomýlila zoznam liekov s rozsahom liečby. Pacientovi s agresívnym lymfómom napokon prizná úhradu liečby v zahraničí

  Mgr. Katarína Uhrinová  /  14.08.2026

O čo v prípade išlo?

Poistenec trpel chronickou lymfocytovou leukémiou (CLL), ktorá sa u neho transformovala na agresívny difúzny veľkobunkový B-lymfóm (tzv. Richterova transformácia) – ochorenie so zlou prognózou, pri ktorom bez účinnej liečby lekári odhadovali prežívanie rádovo v mesiacoch. Národný onkologický ústav (NOÚ) aj pražský Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) odporučili CAR-T bunkovú liečbu prípravkom Breyanzi, keďže lieky bežne dostupné a hradené na Slovensku (Kymriah, Yescarta) nie sú podľa schválených indikácií určené práve na tento typ transformovaného ochorenia.

Poistenec preto v máji 2025 požiadal VšZP o predchádzajúci súhlas s úhradou liečby v inom členskom štáte EÚ.

Kde ÚDZS videl zásadnú chybu?

Vo finálnom rozhodnutí úrad konštatoval, že argumentácia VšZP vo všetkých troch kolách stojí na zámene dvoch odlišných právnych pojmov:

• rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia (druh a typ výkonu – napríklad CAR-T bunková liečba ako onkologická liečebná metóda), a
• zoznam konkrétnych liekov s určenou úhradou (kategorizačný zoznam).

Podľa ÚDZS CAR-T bunková liečba ako taká na Slovensku existuje, poskytuje sa v špecializovaných zariadeniach a je hradená z verejného poistenia. To, že konkrétny liek Breyanzi nie je v zozname kategorizovaných liekov, samo osebe neznamená, že by CAR-T liečba nepatrila do rozsahu hradenej starostlivosti.

Priame odvolanie sa na právo EÚ

Kľúčovú časť rozhodnutia tvorí výklad článku 20 nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia, ktorý má podľa čl. 7 ods. 2 Ústavy SR prednosť pred slovenským zákonom. ÚDZS pripomenul, že § 9b ods. 10 zákona č. 580/2004 Z. z. je len vnútroštátnym vykonaním tohto nariadenia a musí sa vykladať v jeho duchu.

Úrad sa oprel o rozsiahlu judikatúru Súdneho dvora EÚ, najmä o rozsudok vo veci A (C-243/19), ako aj staršie rozsudky Elčinov (C-173/09), Petru (C-268/13) a Watts (C-372/04). Z nej vyplýva, že článok 20 ods. 2 nariadenia stanovuje dve podmienky, po splnení ktorých má poisťovňa povinnosť súhlas udeliť:

1. požadovaná liečba patrí medzi zdravotné výkony hradené v štáte bydliska poistenca,
2. túto liečbu mu nemožno vzhľadom na jeho zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia poskytnúť v medicínsky odôvodnenom čase v domovskom štáte.

Toto posúdenie musí byť podľa citovanej judikatúry výlučne objektívnym lekárskym posúdením zdravotného stavu, anamnézy a pravdepodobného vývoja ochorenia – nie formálnym administratívnym pravidlom typu „liek nie je v zozname“. ÚDZS zdôraznil, že aj argument o ochrane finančnej stability systému je podľa judikatúry SDEÚ len sekundárny a nemôže nahradiť chýbajúce medicínske posúdenie; VšZP navyše nikdy nepredložila konkrétne, číselne podložené finančné riziko.

Keďže VšZP toto dvojpodmienkové posúdenie podľa práva EÚ nikdy riadne nevykonala, urobil ho napokon sám ÚDZS a dospel k záveru, že obe podmienky sú v prípade poistenca splnené.

Kto nesie dôkazné bremeno

Rozhodnutie výslovne rieši aj otázku, kto má v konaní dokazovať odbornú správnosť liečby. Poistenec si podľa ÚDZS splní svoju povinnosť už tým, že predloží úplnú žiadosť s potvrdením indikácie klinickým pracoviskom. Ak má poisťovňa pochybnosti o správnosti tejto indikácie (napríklad na základe vylučovacích kritérií klinických štúdií), nemôže sa uspokojiť s jednostranným citovaním štúdií, musí sa vecne vysporiadať so závermi klinického pracoviska a svoje pochybnosti sama a konkrétne preukázať. Bremeno dokazovania teda nemožno presúvať na pacienta, ktorý nie je a nemôže byť medicínskym odborníkom.

Ako sa prípad skončil?

Úrad rozhodnutie VšZP zmenil a poistencovi priamo priznal predchádzajúci súhlas na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Proti tomuto rozhodnutiu už nie je prípustné odvolanie, preskúmateľné je len súdom.

  Späť