Máte nárok na liečbu v zahraničí, aj keď to poisťovňa tvrdí inak? Čo hovorí európske právo

Keď zdravotná poisťovňa zamietne žiadosť o preplatenie liečby v zahraničí, veľa pacientov to berie ako konečné slovo. Nedávne rozhodnutie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) však ukazuje, že pacient má v týchto prípadoch silnejšie postavenie, než sa na prvý pohľad zdá a že poisťovne sa pri zamietaní žiadostí môžu dopúšťať zásadných právnych chýb, ktoré sú napadnuteľné.

 

O aký nárok vlastne ide

Ak vám lekári na Slovensku odporučia liečbu, ktorú tu z nejakého dôvodu nemožno včas poskytnúť, máte podľa zákona (§ 9b zákona č. 580/2004 Z. z.) možnosť požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o predchádzajúci súhlas na úhradu liečby v inom členskom štáte EÚ – teda o to, aby vám poisťovňa preplatila liečbu napríklad v Čechách, Rakúsku či inde v Únii.

Tento nárok nie je len slovenský výmysel. Vychádza priamo z článku 20 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia. A práve to je dôležité: nariadenia EÚ sú priamo záväzné a majú prednosť pred slovenským zákonom (čl. 7 ods. 2 Ústavy SR) – poisťovňa sa im nemôže jednoducho „vyhnúť" vlastným výkladom vnútroštátneho predpisu.

 

 

Dve podmienky, na ktoré máte právo

Podľa čl. 20 ods. 2 nariadenia č. 883/2004 a ustálenej judikatúry Súdneho dvora EÚ (napr. rozsudok vo veci A, C-243/19, ako aj staršie rozhodnutia Elčinov, Petru či Watts) platí, že ak sú splnené dve podmienky, poisťovňa vám súhlas s liečbou v zahraničí musí udeliť – nejde teda o jej dobrú vôľu, ale o zákonný nárok:

1. Liečba, ktorú potrebujete, patrí medzi výkony hradené na Slovensku (napr. ide o bežne dostupnú liečebnú metódu, ako je onkologická liečba, chirurgický zákrok a pod.).

2. Túto liečbu vám na Slovensku nemožno poskytnúť včas – teda v čase, ktorý je s ohľadom na váš zdravotný stav a možný vývoj ochorenia lekársky odôvodnený.

Podľa judikatúry SDEÚ musí byť posúdenie druhej podmienky výlučne objektívnym lekárskym posúdením – zohľadňuje sa váš aktuálny zdravotný stav, anamnéza, stupeň bolesti či charakter postihnutia, nie formálne administratívne pravidlo. Ak obe podmienky platia, poisťovňa nemá právo žiadosť zamietnuť.

 

 

Chyba, ktorú poisťovne niekedy robia

V prípade, ktorým sa ÚDZS zaoberal, poisťovňa zamietla žiadosť pacienta s odôvodnením, že konkrétny liek, ktorý potreboval, nie je uvedený v tzv. zozname kategorizovaných liekov (zoznam liekov s určenou cenou a úhradou). Z toho poisťovňa vyvodila, že daná liečba vraj vôbec nepatrí medzi starostlivosť hradenú na Slovensku – a na tomto argumente trvala aj po tom, čo jej ÚDZS rozhodnutie dvakrát vrátil na nové posúdenie.

Úrad tento postup označil za zásadnú chybu – poisťovňa si totiž pomýlila dve odlišné veci:

• Zoznam liekov hovorí len o tom, ktoré konkrétne lieky majú určenú úhradu.

• Rozsah hradenej starostlivosti hovorí o tom, aký typ liečby (napr. konkrétna liečebná metóda) je na Slovensku vôbec dostupný a hradený.

Inými slovami: to, že konkrétny liek chýba v zozname, ešte neznamená, že samotná liečebná metóda nepatrí medzi hradenú starostlivosť. Ak je metóda (napr. určitý typ bunkovej liečby) na Slovensku bežne poskytovaná a hradená, poisťovňa nemôže žiadosť zamietnuť len preto, že konkrétny liek chýba v zozname.

 

 

Ani odkaz na chýbajúcu „výnimkovú úhradu" nestačí sám o sebe

V posudzovanom prípade poisťovňa v poslednom kole konania pridala ešte ďalší argument – že slovenský poskytovateľ nikdy nepožiadal o tzv. výnimkovú úhradu lieku podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z., a preto vraj nebolo preukázané, že liečbu nemožno zabezpečiť na Slovensku. ÚDZS napokon aj tento argument neuznal ako dostatočný dôvod na zamietnutie – rozhodujúce zostáva objektívne lekárske posúdenie oboch podmienok podľa práva EÚ, nie formálna otázka, či bol vyčerpaný konkrétny vnútroštátny administratívny postup.

 

 

Poisťovňa nemôže spochybňovať odporúčanie lekára „len tak"

Ďalším dôležitým záverom je, že ak vám liečbu odporučilo a potvrdilo špecializované klinické pracovisko (napr. onkologické centrum), poisťovňa nemôže toto odporúčanie jednoducho odmietnuť len odkazom na to, že v niektorej klinickej štúdii boli pacienti s vaším typom ochorenia vylúčení. Ak má pochybnosti o odbornej správnosti odporúčanej liečby, musí ich sama a konkrétne preukázať – vrátane toho, že svoje závery konfrontuje priamo so stanoviskom klinického pracoviska. Nemôže bremeno dokazovania presúvať na pacienta, ktorý nie je a nemusí byť lekárskym odborníkom.

 

 

Poisťovňa sa nemôže skrývať za „vnútornú autonómiu"

Poisťovne majú v niektorých prípadoch možnosť (nie povinnosť) schváliť úhradu liečby aj nad rámec bežných podmienok, ak je to v prospech pacienta (§ 9b ods. 13 zákona č. 580/2004 Z. z.). Poisťovňa sa v tomto konkrétnom prípade opakovane bránila tým, že ide o jej „vnútornú autonómiu" a súkromnoprávne rozhodovanie, ku ktorému nemusí nikomu vysvetľovať svoje kritériá. ÚDZS tento postoj jednoznačne odmietol – poisťovňa spravuje verejné zdroje a rozhodovanie o ich vynaložení je vždy výkonom verejnej moci, nie súkromnoprávnym aktom. Ak poisťovňa rozhoduje o preplatení liečby, musí v rozhodnutí jasne uviesť, na základe akých konkrétnych kritérií rozhodla, a to zrozumiteľne, nie len všeobecnou frázou. Bez toho je jej rozhodnutie nepreskúmateľné a napadnuteľné.

Úrad zároveň pripomenul, že aj argument o obmedzených finančných zdrojoch systému je len sekundárny – môže byť relevantný, ale musí byť konkrétny, podložený číslami a nemôže nahradiť chýbajúce medicínske posúdenie.

 

 

 

 

Čo si z toho odniesť ako pacient

 

• Zamietnutie žiadosti o liečbu v zahraničí nie je automaticky konečné – máte právo na odvolanie a poisťovňa musí svoje rozhodnutie riadne a konkrétne odôvodniť.

• Ak poisťovňa argumentuje len tým, že liek „nie je v zozname", alebo že nebola vyčerpaná „výnimková úhrada" na Slovensku, nemusí to byť samo osebe dostatočný dôvod na zamietnutie – dôležité je, či je samotná liečebná metódana Slovensku hradená a či vám ju možno poskytnúť včas.

• Ak lekári/klinické pracovisko liečbu odporučili a potvrdili, poisťovňa musí ich odborný záver vážne zohľadniť a konfrontovať ho s vlastnými pochybnosťami – nemôže ho len tak odmietnuť bez presvedčivého vysvetlenia.

• V odvolaní sa oplatí výslovne žiadať posúdenie podľa práva EÚ (článok 20 nariadenia č. 883/2004), nielen podľa slovenského zákona – ako ukazuje aj tento prípad, môže to byť rozhodujúce, najmä ak sa konanie naťahuje cez viacero kôl.

• Pri zložitejších alebo urgentných prípadoch je vhodné obrátiť sa na právnu pomoc, prípadne priamo na ÚDZS, ktorý má právomoc rozhodnutie poisťovne preskúmať, zmeniť alebo zrušiť – a ak to okolnosti vyžadujú, môže vo veci rozhodnúť sám bez ďalšieho vracania poisťovni.

 

  Späť