Odmietla zdravotná poisťovňa zaplatiť za liek, potravinu či pomôcku, ktorú potrebujete?
Ak vám zdravotná poisťovňa odmietla uhradiť liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu odporúčanú lekárom, stále môžete mať možnosti ďalšieho postupu. Pomôžeme vám zorientovať sa v komunikácii so zdravotnou poisťovňou a pripraviť medicínske aj právne argumenty tak, aby ste mali čo najväčšiu šancu získať potrebné finančné krytie liečby.
Odpovede na najčastejšie otázky
Pomôžeme vám zorientovať sa v dôvodoch zamietnutia, preveríme vaše dokumenty, posúdime možnosti ďalšieho postupu a pripravíme argumentáciu voči zdravotnej poisťovni. Naším cieľom je, aby ste mali čo najväčšiu šancu získať úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny, ktorú pre svoju liečbu potrebujete.
Áno. Práve pri zamietnutých žiadostiach vieme posúdiť dôvody rozhodnutia poisťovne, preveriť dostupné podklady a navrhnúť ďalší postup. Podľa situácie môže ísť o doplnenie podkladov, prípravu námietok, odvolania, novej žiadosti alebo ďalšej komunikácie so zdravotnou poisťovňou.
Áno. Zdravotná poisťovňa môže úhradu odmietnuť napríklad vtedy, ak liek, zdravotnícka pomôcka alebo dietetická potravina nie je štandardne hradená z verejného zdravotného poistenia, ak nie sú splnené indikačné obmedzenia alebo ak podľa poisťovne nie sú dostatočne preukázané medicínske dôvody na úhradu.
Nie vždy. Zamietnutie je potrebné individuálne posúdiť. V niektorých prípadoch je možné doplniť lekárske správy, vyžiadať podrobnejšie odborné stanovisko, podať námietky, odvolanie alebo pripraviť novú žiadosť s lepším medicínskym a právnym odôvodnením.
Najčastejšie ide o nedostatočné medicínske odôvodnenie, chýbajúce odborné správy, nesplnenie indikačných obmedzení, formálne chyby v žiadosti alebo záver poisťovne, že požadovaná liečba, pomôcka či potravina nie je v danom prípade hradená.
Najdôležitejšie je neodkladať riešenie. Odporúčame uchovať si celé zamietavé stanovisko poisťovne, lekárske správy, žiadosť, ktorú lekár alebo pacient podal, a všetku súvisiacu komunikáciu. Následne je vhodné posúdiť, či poisťovňa rozhodla správne a či existuje možnosť ďalšieho postupu.
Vo väčšine prípadov áno. Úspech žiadosti často závisí od kvalitného odborného odôvodnenia. Lekárske správy by mali jasne vysvetľovať diagnózu, doterajšiu liečbu, dôvody potreby konkrétneho lieku, pomôcky alebo dietetickej potraviny a riziká, ktoré pacientovi hrozia bez ich úhrady.
Áno, v niektorých prípadoch je možné žiadať zdravotnú poisťovňu o mimoriadnu úhradu alebo úhradu na výnimku. Takáto žiadosť však musí byť dôsledne pripravená a odborne odôvodnená, pretože poisťovňa posudzuje každý prípad individuálne.
Áno. Problém s úhradou sa môže týkať aj zdravotníckych pomôcok, napríklad špeciálnych ortopedických, kompenzačných, diabetologických alebo iných pomôcok, ktoré pacient potrebuje pre svoj zdravotný stav. Aj pri nich je dôležité preveriť dôvody zamietnutia a možnosti ďalšieho postupu.
Áno. Zdravotná poisťovňa môže odmietnuť alebo obmedziť úhradu dietetickej potraviny či špeciálnej výživy. V takom prípade je potrebné posúdiť, či bola žiadosť správne podaná, či sú splnené medicínske podmienky a či je potrebné doplniť odborné odôvodnenie.
Ako postupujeme?
1
Pošlite nám kontakt, ozveme sa vám
Pošlite nám svoje telefónne číslo alebo emailovú adresu. My sa vám ozveme, aby sme zistili, ako vám vieme pomôcť. Prvý kontakt je bezplatný.
2
Ak súhlasíte, začíname konať
Dohodneme sa na ďalšom postupe. Na základe vášho súhlasu začíname konať.
3
Pripravíme podklady
Zhromaždíme potrebné doklady. Ak je to potrebné, prekonzultujeme váš prípad s našími medicínskymi konzultantmi.
4
Spolupracujeme s vašim lekárom
Pri príprave žiadosti spolupracujeme s vaším ošetrujúcim lekárom.
5
Pripravíme a zasielame žiadosť
Pripavíme žiadosť o úhradu nákladov starostlivosti a podľa druhu vášho prípadu zasielame na príslušný orgán.
Nechajte nám kontakt. Ozveme sa vám ohľadom vášho prípadu
Urobíme všetko preto, aby ste pre svoju liečbu získali od zdravotnej poisťovne finančné krytie. Nechajte nám na vás kontakt - telefónne číslo alebo emailovú adresu a my sa vám čoskoro ozveme. Prvý kontakt je bezplatný.
3762720 €
106+
20+
Situácie z našej praxe
Ak chcete mať lepšiu predstavu o tom, ako naša podpora pacientom prebieha, pozrite sa na tieto reálne situácie z našej praxe.
V našej praxi sme riešili prípad skupiny detských pacientov s raritným ochorením, ktorí potrebovali liečbu odporúčanú odbornými lekármi. Išlo o liečbu, ktorá predstavovala jedinú dostupnú a zároveň jedinú vhodnú možnosť liečby, keďže pre dané ochorenie neexistoval iný liek ani porovnateľná alternatíva.
Napriek tomu, že liečba bola pre pacientov z medicínskeho hľadiska nevyhnutná, bolo potrebné osobitne riešiť jej úhradu zo strany zdravotných poisťovní. Rodičia detských pacientov sa tak ocitli v situácii, ktorá bola náročná nielen po ľudskej stránke, ale aj administratívne a právne. Popri starostlivosti o svoje deti museli riešiť komunikáciu so zdravotnými poisťovňami, dopĺňanie podkladov a odôvodňovanie, prečo má byť táto liečba uhradená z verejného zdravotného poistenia.
V tomto prípade sme pomohli pripraviť komplexnú argumentáciu, ktorá spájala medicínske dôvody s právnym odôvodnením. Analyzovali sme dostupné podklady, odporúčania odborníkov, podmienky úhrady aj okolnosti, ktoré boli pre posúdenie žiadostí rozhodujúce. Dôraz sme kládli najmä na to, že nejde o voliteľnú alebo alternatívnu liečbu, ale o jedinú reálnu možnosť, ako pacientom zabezpečiť potrebnú zdravotnú starostlivosť.
Súčasťou našej práce nebola iba príprava jednotlivých podaní. Vytvárali sme aj kontinuálny odborný a právny tlak na zdravotné poisťovne a ďalšie príslušné inštitúcie, aby sa situácia pacientov riešila systematicky a nie iba izolovane v jednotlivých prípadoch. Cieľom bolo dosiahnuť, aby sa potreba tejto liečby vnímala nielen ako individuálny problém konkrétnych rodín, ale ako širšia otázka dostupnosti nevyhnutnej liečby pre skupinu pacientov s raritným ochorením.
Výsledkom tejto práce bolo zaradenie lieku do zoznamu kategorizovaných liekov, čo viedlo ku kompletnému preplateniu liečby pre celú skupinu detských pacientov. To znamenalo významný posun, liečba sa stala dostupnejšou a predvídateľnejšou aj do budúcna, bez potreby opakovane viesť náročný proces individuálnych žiadostí o úhradu.
Táto skúsenosť nám potvrdila, že pri žiadostiach o úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny často nestačí iba samotná diagnóza ani odporúčanie lekára. Rozhodujúce je, ako je žiadosť pripravená, aké podklady obsahuje a či sú medicínske dôvody doplnené aj presvedčivou právnou argumentáciou. V niektorých prípadoch je zároveň potrebné vytvárať dlhodobý a vecný tlak na príslušné subjekty, aby sa problém riešil nielen individuálne, ale aj systémovo.
Aj zamietavé alebo nejasné stanovisko zdravotnej poisťovne nemusí znamenať koniec možností. Každý prípad je potrebné posúdiť individuálne, preveriť dostupné podklady a zvážiť ďalší postup, či už doplnenie žiadosti, podanie námietok, odvolania alebo prípravu nového podania.
Ak vám zdravotná poisťovňa odmietla uhradiť liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu pre vás alebo vaše dieťa, pomôžeme vám posúdiť vaše možnosti a pripraviť ďalší postup tak, aby boli vaše medicínske aj právne argumenty predložené čo najpresvedčivejšie.